ENDOMETRIOSE EM ADOLESCENTES

Dentre tantos desafios na condução das pacientes com endometriose, uma situação particular é este enfrentamento nas mulheres jovens, na fase inicial da vida menstrual. Se a endometriose é vista como uma doença crônica e progressiva, que tem como consequências várias formas de dor pélvica e a infertilidade, sua ocorrência em adolescentes pode significar um prognóstico duvidoso quanto à fertilidade e à qualidade de vida. Na condução destas jovens nos deparamos com dúvidas clínicas básicas sobre o diagnóstico e o tratamento, pois, além das incertezas sobre a própria doença, também há incertezas quanto às complicações e efeitos adversos dos tratamentos cirúrgicos e hormonais nesta faixa etária.

Estima-se que a incidência de endometriose esteja em torno de 5% a 10% das mulheres em fase reprodutiva, porém a ocorrência específica em adolescentes é desconhecida. Há relatos de casos de achados operatórios de endometriose em jovens mesmo antes da menarca (Marsh & Loufler, 2005; Gogacz et al., 2012).  Sabe-se que 66% das mulheres adultas com endometriose relataram que seus sintomas iniciaram antes dos 20 anos de idade e, quando começavam na adolescência, passaram por quatro médicos ou mais até firmar o diagnóstico (ACOG, 2005; Ballweg, 2003). Portanto, o diagnóstico deve valorizar a queixa da dismenorreia nas jovens, especialmente quando esta dor tem intensidade forte ponto de interferir no seu cotidiano, levando a faltar às aulas repetidas vezes durante a menstruação Parker et al., 2010). Tanto a dor cíclica como acíclica têm importância na suspeita clínica, pois ambos estavam presentes nas adolescentes com diagnóstico de endometriose (ACOG, 2005). 

O parentesco de primeiro grau (mãe e irmãs) deve ser considerado na avaliação clínica já que aumenta as chances da  doença em 6,9% quando comparada ao risco de apenas 1% da população controle (Simpson et al., 980). O exame físico pouco colabora no diagnóstico, além da ausência de achados na endometriose peritoneal inicial, muitas vezes há limitação no toque vaginal naquelas jovens que não iniciaram a vida sexual, enquanto o toque retal pouco acrescenta na doença da adolescente. Os exames complementares de imagem, tais como a ultrassonografia e a ressonância magnética da pelve são de relevância. Primeiramente para investigação de anormalidades Mullerianas. As malformações do útero são causas importantes de dismenorreia a partir da menarca e levam à menstruação retrógrada, fator envolvido na etiopatogenia da endometriose (Sampson, 1940; Sanfilippo et al., 1986). Nas mulheres com endometriose antes dos 20 anos, 11% a 40% tinham anomalias do trato genital inferior (Schifrin et al., 1973; Goldestein  et al., 1979).

Os exames de imagem são importantes também para o reconhecimento de endometriomas ovarianos e para o diagnóstico diferencial de outras massas anexiais prevalentes também na adolescência, por exemplo, teratomas. A dosagem sérica de CA-125 não tem especificidade para o diagnóstico de endometriose, sendo dispensável nas adolescentes (ACOG, 2005; Solnik, 2006). Diante de dismenorreia grave com suspeita de endometriose, sem massas pélvicas, inicia-se o tratamento com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e com anticoncepcional oral combinado (ACOc) com planejamento de revisão clínica em três a seis meses (ACOG, 2005; Dovey & Sanfilippo, 2010). Nesta fase é melhor o uso do ACOc cíclico para avaliar a resposta à terapêutica durante o fluxo menstrual, postergando o uso ACOc contínuo. A laparoscopia deve ser indicada quando há massa anexial para diagnóstico diferencial e terapêutica cirúrgica ou quando não ocorreu resposta ao tratamento clínico, isto é, persiste a dor pélvica apesar do uso de AINEs e ACOc. A endometriose foi encontrada em 70% a 73% das adolescentes submetidas a laparoscopia para investigação de dismenorreia (Reese et al., 1996; Laufer et al., 1997), e em 40% nos casos de dor pélvica crônica (Goldestein et al., 1980). Os achados laparoscópicos da endometriose nas adolescentes geralmente são implantes peritoniais jovens (vermelhos e glandulares), estadiamentos iniciais: I e II (Shah & Missmer, 2011). Estas lesões são ricas em prostraglandinas justificando o quadro álgico. Estes implantes devem ser tratados cirurgicamente por ablação ou ressecção após obtenção de material de biópsia para confirmação anatomopatológica.

A endometriose é um processo crônico e o tratamento clínico deve ser mantido por longo prazo. As adolescentes devem ser medicadas com ACOc contínuo ou cíclico (Daves et al., Cochrane, 2007). Vercelline et al. (1997) demonstram melhor eficácia com ACOc em uso contínuo sobre o cíclico no tratamento da dor. Embora os progestágenos sejam eficazes, independentemente da via de administração, seu uso prolongado em adolescentes pode ter efeito deletério na mineralização óssea devido ao hipoestrogenismo secundário, além de ganho ponderal, influências negativas no humor e sangramento uterino anormal. Os análogos de GnRH não devem ser administrados em adolescentes, especialmente antes de 16 anos, com a massa óssea ainda em formação. Em caso de uso antes dos 20 anos, deve-se associar vitamina D, cálcio, e monitorizar a densidade óssea (Dovey & Sanfilippo, 2010). Não há evidência científica que demonstre se as intervenções terapêuticas nas adolescentes irão prevenir as sequelas no longo prazo, tais como a dor e a infertilidade na sua vida adulta (Shah & Mismer, 2011). No entanto, até que a literatura médica responda a estas questões, é papel do ginecologista oferecer alívio, apoio e seguimento a estas jovens que padecem precocemente de dor e endometriose.

Fonte Jornal da Febrasgo: Ivete de Ávila Presidente da Comissão Nacional de Endometriose da Febrasgo