Dentre
tantos desafios na condução das pacientes com endometriose, uma situação
particular é este enfrentamento nas mulheres jovens, na fase inicial da vida menstrual.
Se a endometriose é vista como uma doença crônica e progressiva, que tem como
consequências várias formas de dor pélvica e a infertilidade, sua ocorrência em
adolescentes pode significar um prognóstico duvidoso quanto à fertilidade e à
qualidade de vida. Na condução destas jovens nos deparamos com dúvidas clínicas
básicas sobre o diagnóstico e o tratamento, pois, além das incertezas sobre a
própria doença, também há incertezas quanto às complicações e efeitos adversos
dos tratamentos cirúrgicos e hormonais nesta faixa etária.
Estima-se
que a incidência de endometriose esteja em torno de 5% a 10% das mulheres em
fase reprodutiva, porém a ocorrência específica em adolescentes é desconhecida.
Há relatos de casos de achados operatórios de endometriose em jovens mesmo
antes da menarca (Marsh & Loufler, 2005; Gogacz et al.,
2012). Sabe-se que 66% das mulheres adultas
com endometriose relataram que seus sintomas iniciaram antes dos 20 anos de
idade e, quando começavam na adolescência, passaram por quatro médicos ou mais
até firmar o diagnóstico (ACOG, 2005; Ballweg, 2003). Portanto, o diagnóstico deve
valorizar a queixa da dismenorreia nas jovens, especialmente quando esta dor
tem intensidade forte ponto de interferir no seu cotidiano, levando a faltar às
aulas repetidas vezes durante a menstruação Parker et al.,
2010). Tanto a dor cíclica como acíclica têm importância na suspeita clínica, pois
ambos estavam presentes nas adolescentes com diagnóstico de endometriose (ACOG,
2005).
O
parentesco de primeiro grau (mãe e irmãs) deve ser considerado na avaliação
clínica já que aumenta as chances da doença
em 6,9% quando comparada ao risco de apenas 1% da população controle (Simpson et al.,
980). O exame físico pouco colabora no diagnóstico, além da ausência de achados
na endometriose peritoneal inicial, muitas vezes há limitação no toque vaginal
naquelas jovens que não iniciaram a vida sexual, enquanto o toque retal pouco
acrescenta na doença da adolescente. Os exames complementares de imagem, tais
como a ultrassonografia e a ressonância magnética da pelve são de relevância.
Primeiramente para investigação de anormalidades Mullerianas. As malformações do
útero são causas importantes de dismenorreia a partir da menarca e levam à
menstruação retrógrada, fator envolvido na etiopatogenia da endometriose
(Sampson, 1940; Sanfilippo et al., 1986). Nas mulheres
com endometriose antes dos 20 anos, 11% a 40% tinham anomalias do trato genital
inferior (Schifrin et al., 1973; Goldestein et al., 1979).
Os
exames de imagem são importantes também para o reconhecimento de endometriomas ovarianos
e para o diagnóstico diferencial de outras massas anexiais prevalentes também na
adolescência, por exemplo, teratomas. A dosagem sérica de CA-125 não tem
especificidade para o diagnóstico de endometriose, sendo dispensável nas
adolescentes (ACOG, 2005; Solnik, 2006). Diante de dismenorreia grave com suspeita
de endometriose, sem massas pélvicas, inicia-se o tratamento com
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e com anticoncepcional oral combinado
(ACOc) com planejamento de revisão clínica em três a seis meses (ACOG, 2005;
Dovey & Sanfilippo, 2010). Nesta fase é melhor o uso do ACOc cíclico para
avaliar a resposta à terapêutica durante o fluxo menstrual, postergando o uso
ACOc contínuo. A laparoscopia deve ser indicada quando há massa anexial para diagnóstico
diferencial e terapêutica cirúrgica ou quando não ocorreu resposta ao
tratamento clínico, isto é, persiste a dor pélvica apesar do uso de AINEs e
ACOc. A endometriose foi encontrada em 70% a 73% das adolescentes submetidas a
laparoscopia para investigação de dismenorreia (Reese et al.,
1996; Laufer et al., 1997), e em 40% nos casos de dor pélvica
crônica (Goldestein et al., 1980). Os achados laparoscópicos
da endometriose nas adolescentes geralmente são implantes peritoniais jovens (vermelhos
e glandulares), estadiamentos iniciais: I e II (Shah & Missmer, 2011).
Estas lesões são ricas em prostraglandinas justificando o quadro álgico. Estes implantes
devem ser tratados cirurgicamente por ablação ou ressecção após obtenção de
material de biópsia para confirmação anatomopatológica.
A
endometriose é um processo crônico e o tratamento clínico deve ser mantido por
longo prazo. As adolescentes devem ser medicadas com ACOc contínuo ou cíclico
(Daves et al., Cochrane, 2007). Vercelline et al. (1997)
demonstram melhor eficácia com ACOc em uso contínuo sobre o cíclico no
tratamento da dor. Embora os progestágenos sejam eficazes, independentemente da
via de administração, seu uso prolongado em adolescentes pode ter efeito
deletério na mineralização óssea devido ao hipoestrogenismo secundário, além de
ganho ponderal, influências negativas no humor e sangramento uterino anormal. Os
análogos de GnRH não devem ser administrados em adolescentes, especialmente
antes de 16 anos, com a massa óssea ainda em formação. Em caso de uso antes dos
20 anos, deve-se associar vitamina D, cálcio, e monitorizar a densidade óssea
(Dovey & Sanfilippo, 2010). Não há evidência científica que demonstre se as
intervenções terapêuticas nas adolescentes irão prevenir as sequelas no longo
prazo, tais como a dor e a infertilidade na sua vida adulta (Shah & Mismer,
2011). No entanto, até que a literatura médica responda a estas questões, é
papel do ginecologista oferecer alívio, apoio e seguimento a estas jovens que
padecem precocemente de dor e endometriose.
Fonte
Jornal da Febrasgo: Ivete de Ávila Presidente da Comissão
Nacional de Endometriose da Febrasgo
